مجله پزشکی و سلامت کلینیک تبسم

صفحه اصلی/درباره سکته مغزی/مجله پزشکی و سلامت

توانبخشی و درمان سکته مغزی

در این مطلب اصول کلی و پرسش های کلیدی درباره درمان سکته مغزی، پاسخ داده شده است


اصول کلی درمان سکته مغزی چیست؟

الف) اقدامات اولیه پیش از رسیدن به بیمارستان

پس از آنکه باتوجه به مشاهده علائم ناگهانی ایجاد شده در بیمار و انجام چند تست ساده به وقوع سکته مغزی شک کردید با حفظ خونسردی و پس از تماس با مرکز اورژانس پزشکی اقدامات زیر میتوانند کمک کننده باشند:
۱- ساعت وقوع علائم را یادداشت کنید.
۲- وضعیت نبض و تنفس و درصورت امکان فشارخون و قند را بررسی کنید. 
۳- اگر بیمار تنفس نداشت درصورت امکان ماساژ قلبی و تنفس دهانی را شروع کنید.
۴- اجازه خوابیدن به بیمار ندهید.
۵- از دادن هرگونه دارو، مواد خوراکی و مایعات جدا خودداری کنید.
۶- ترجیحا بیمار را درحالت درازکش به پهلو قرار دهید و بالش زیر سر بیمار قرار دهید.(جهت کاهش خطر آسپیراسیون درصورت بروز استفراغ)
۷- بیمار را به اندازه کافی گرم نگه دارید.(بااستفاده از پتو یا هر وسیله مناسب دیگر)


ب) اقدامات تشخیصی درمانی در بیمارستان:

پس از اقدامات و کمکهای اولیه در منزل و توسط تیم امدادی اورژانس بیمار باید هرچه سریعتر به اولین مرکز مجهز درمانی انتقال پیدا کند.
۱- قدم اول در بیمارستان بررسی وضعیت حیاتی و قلبی و تنفسی بیمار و پایدار نمودن علائم اولیه حیاتی است.
۲- جهت تشخیص وقوع سکته و نیز نوع آن(هموراژیک یا ایسکمیک) تصویربرداری مغزی انجام میشود که معمولا ابتدا CT اسکن و سپس MRI انجام میشود.

۳- اصلاح وضعیت فشارخون:
در بسیاری از موارد وقوع سکته مغزی(بویژه از نوع هموراژیک) موجب افزایش بیش از حد فشارخون میشود ولی نکته بسیار مهم این است که پایین آوردن فشارخون باید کاملا تدریجی و حساب شده باشد‌. توصیه بر این است که فشارخون بالاتر از ۲۱۰/۱۲۰ به میزان ۱۵ درصد در ۸ تا ۲۴ ساعت ابتدایی به آرامی پایین آورده شود. پایین آمدن سریع و بیش از این حد میتواند به کاهش خونرسانی و صدمه بیشتر مغز منجر شود.
درصورتیکه بیمار با کاهش فشارخون و مایعات بدن روبرو باشد، باید کمبود با استفاده از سرم(ترجیحا سرم نرمال سالین یا سرم نمکی) اصلاح شود. 
۴- اصلاح قندخون بیمار:
قندخون پایین(بویژه کمتر از ۶۰ mg/dl) حتما باید بویژه در سکته های ایسکمیک به سطح بالاتری رسانده شود. سطوح قند بسیار بالا نیز خطرناک بوده و گاها نیاز به اصلاح سریع دارد.(بهتر است قند در حدود ۱۸۰-۱۴۰ mg/dl حفظ شود)
۵- تجویز داروهای حل کننده لخته مانند(alteplase) rt'PA در مواردی که سکته ایسکمیک و ناشی از لخته است میتواند با حل کردن لخته به کاهش آسیب مغزی و کاهش مرگ و میر کمک کند. استفاده از این دارو تا ۴/۵ ساعت(حتی تا ۶ساعت اول در برخی موارد) مفید خواهد بود و هرچه سریعتر تجویز شود، اثرات درمانی بهتری خواهد داشت. لازم بذکر است که امکان تجویز این دارو در همه بیماران وجود نداشته و انتخاب اشتباه بیمار برای تجویز آن میتواند عوارض جانبی جدی ایجاد نماید. 
۶- برداشتن یا حل کردن لخته با تکنیکهای جراحی:
استفاده از این روشها که مستقیما سبب رفع انسداد در رگ خاصی میشود نیز در ۳ساعت اول نتایج بهتری دارند ولی درحال حاضر بصورت محدودی در دسترس میباشد.

۷- تجویز آسپیرین:
در مواردی که سکته از نوع ایسکمیک باشد آسپیرین خوراکی ظرف ساعات اولیه(بویژه طی ۲۴ساعت اول) تجویز میشود. البته درصورتیکه بیمار تحت درمانهای حل کننده لخته مانند rtPA قرار گرفته باشد تجویز آن ۲۴ساعت به تعویق خواهد افتاد. دوز اولیه معمولا ۳۲۵ میلی گرم خوراکی میباشد. 
از سایر داروهای رقیق کننده(مانند Plavix یا Clopidogrel) به میزان کمتر و تنها درصورت عدم امکان تجویز آسپیرین استفاده میشود. 
۸- داروهای ضدانعقاد(هپارین و هم خانواده های آن LMWH , UFH):
در برخی موارد جهت کاهش خطر گسترش لخته، استفاده از هپارین و داروهای جدیدتر هم خانواده میتواند مفید باشد. سایر داروهای ضدانعقاد که معمولا بعدا و بصورت خوراکی ممکن است لازم باشند وارفارین، رایواروکسابان(زالربان)، دابیگاتران و آپیکسابان نمونه هایی از این داروها میباشند.
۹- کاهش فشار داخل جمجمه:
بویژه در مواردی که وسعت منطقه آسیب زیاد باشد تورم ناشی از تجمع مایعات در اطراف محل سکته ایسکمیک و یا در موارد خونریزیهای پیشرونده و یا بزرگ که به پیشرفت تدریجی علائم منجر شود مداخلات دارویی و یا جراحی برای کاهش فشار داخل جمجمه و پیشگیری از کاهش سطح هوشیاری و آسیب بیشتر به مناطق مجاور مغز لازم خواهد بود.

 

توانبخشی سکته مغزی

پس از تثبیت شرایط بیمار در بیمارستان و ترخیص دو مسئله مهم باید با نهایت دقت مدنظر بیمار باشد، توانبخشی صحیح و چندجانبه با تمرکز بر بهبود هرچه بیشتر و سریعتر  عوارض فیزیکی و غیرفیزیکی ایجاد شده که ترجیحا باید توسط یک تیم توانبخشی که در ارتباط نزدیک با پزشک مسئول تیم و یکدیگر برنامه های توانبخشی را مدیریت کنند و دوم روشها و درمانهای پیشگیرانه از سکته های بعدی با کنترل عوامل خطر. در این بخش نیز با توجه به عوامل ایجاد کننده سکته مغزی (عوامل خطر) مانند فشارخون، دیابت، اختلالات کلسترول، مشکلات قلبی، سیگار، بی تحرکی و غیره درمانهای دارویی و غیردارویی تجویز خواهند شد که نهایتا به کاهش احتمال بروز عوارض مشابه در آینده و افزایش طول عمر بیمار کمک خواهند نمود.

 

 

درمان سکته مغزی شدید چیست؟

واقعیت این است که شدت سکته با عوامل مختلفی سنجیده میشود. مهمترین آنها وسعت آسیب، محل آناتومیکی آسیب و عوارض متعاقب آن است. 
سکته های مغزی وسیع بدلیل تورم (Edema) ایجاد شده در بافت مغز و نتیجتا افرایش فشار مغز و جمجمه (ICP) احتمال انتقال این فشار و آسیب به مناطق مجاور و پیشرفت علائم بیمار بویژه کاهش تدریجی سطح هوشیاری بیشتر خواهد شد. این مشکل در حدود ۱۰-۵ درصد از بیماران سکته مغزی بروز می کند و هرچه منطقه آسیب بزرگتر باشد احتمال وقوع آن (بویژه در هفته اول) بیشتر است.

فاکتور مهم دوم در پیش آگهی بیماری، محل بروز آسیب است. در صورتیکه ضایعه در ساقه مغز که محل کنترل عوامل حیاتی مهمی مانند تنفس، ضربان قلب، بلع، سطح هوشیاری و غیره است اتفاق بیفتد احتمال مرگ و میر و نیز عوارض هنگام بستری (بویژه عفونت های کشنده ریوی) بالاتر خواهد بود.
درمان در این موارد در ابتدا پایدار نمودن وضعیت قلبی-عروقی بیمار، کاهش دادن فشار داخل جمجمه(با دارو و یا از طریق جراحی) و پیشگیری از بروز عوارض زودرس ناشی از آسیب است. 
سایر درمان ها با سکته های خفیف مشترک خواهد بود. توانبخشی این بیماران نیز مانند سایرین باید هرچه سریعتر و با هدف بهبود اختلالات و پیشگیری از عوارض زودرس و دیررس هرچه سریعتر شروع شود.

 

درمان تکلم در سکته مغزی چیست؟

اختلالات تکلم در سکته های مغزی انواع و شدتهای مختلفی دارند که بر این اساس نوع و طول مدت درمان نیز متفاوت خواهد بود. گفتاردرمانی (Speech Therapy) اساس درمانهاست. نکته بسیار مهم در این مورد تشخیص صحیح نوع اختلال گفتار توسط پزشک مسئول گروه توانبخشی و یا شخص گفتار درمانگر و سپس تعیین نوع و برنامه درمانیست. 
در مواردی که منطقه مربوطه به صحبت کردن و یا درک گفتار و یا هردو آسیب می بینند که این منطقه در ۹۰درصد از افراد راست دست بدلیل آسیب در نیمکره چپ است.
انواعی از اختلال گفتار با عنوان کلی آفازی(Aphasia) ایجاد میشوند که میتوانند سبب اختلال در تکلم و درک گفتار، اختلال در نوشتن و خواندن و اشکال در نامیدن اسامی به شدتهای مختلف گردد. 
درصورتیکه منطقه مربوطه به تکلم سالم و مناطق دیگری بویژه در ساقه مغز(Brain Stem) آسیب دیده باشند معمولا تکلم امکانپذیر است ولی بدلیل ضعف در عضلات حلق، حنجره و زبان، آرام یا تو دماغی و سست و نامفهوم خواهد بود که به آن دیزارتری(Dysartheria) گفته میشود و درمان این نوع اختلال تکلم معمولا آسانتر و کوتاه مدت تر از نوع قبلی است.
بطورکلی اساس درمان همه انواع اختلال تکلم انجام گفتاردرمانی هدفمند توسط گفتاردرمانگر دارای تجربه اختلالات گفتار بویژه در بزرگسالان و ضایعات مغزی است.

 

تحریک منطقه گفتار توسط تحریک مغناطیسی مغز(rTMS)

تحریک منطقه گفتار توسط تحریک مغناطیسی مغز(rTMS) توسط پزشک آموزش دیده و مجرب نیز معمولا کمک شایانی به روند گفتاردرمانی میکند. 
برخی داروهای محرک مغز نیز گاها در کنار روشهای فوق الذکر تجویز میشوند که البته اثرات بسیار محدودی دارند. ازجمله پرمصرف ترین این داروها میتوان به پیراستام (Piracetam) و دونپزیل (Donepezil) و داروهای هم خانواده آنها اشاره کرد. 
روشهای دیگر مانند طب سوزنی، طب سنتی، هومیو تراپی و غیره تاثیرات ثابت شده ای نداشته و در اغلب کشورها برای این منظور مرسوم نیستند.

 

زمان طلایی (Golden time) در سکته مغزی چیست؟

توانایی مغز برای بهبود عملکرد و ترمیم ارتباطات بین اعصاب از دست رفته و بویژه ایجاد ارتباطات جدید و تغییر در کاربری بخشهای مختلف مغز که به آن انعطاف پذیری و شکل گیری مغز گفته میشود(Neuroplastisity).
 در هفته ها و ماههای ابتدای بیماری سرعت و کیفیت بیشتری دارد. در گذشته تصور بر این بود که تنها در  ۳ تا حداکثر ۶ ماه اول پیشرفت  ممکن است و پس از آن روند بهبود بسیار کند یا متوقف میشود. این بازه زمانی را زمان طلایی یا Golden Period یا Golden Time می نامیدند. 
امروزه با افزایش پیگیریهای درمانی و مطالعات طولانی مدت این اصطلاح تقریبا منسوخ گشته، درحال حاضر و با درمانهای جدید توانبخشی عقیده بر این است که امکان بهبود در تمام طول عمر امکانپذیر است. اگرچه در هفته ها و ماههای اول سرعت و میزان پیشرفت بیمار بهتر خواهد بود.

 

 

درمان تکلم و اختلالات صحبت کردن در بیمار سکته مغزی

در بسیاری از موارد و بویژه در سکته های نیمکره چپ و یا ساقه مغز اختلال در تکلم به صورت های مختلف پیش می آید. در سکته های مربوط به منطقه حسی یا حرکتی تکلم در مغز نوعی از ناتوانی یا اشکال در صحبت کردن، درک صحیح صحبت سایرین، نوشتن و خواندن و یا نامیدن بوجود می آید، که به آن آفازی (Aphasia) گفته میشود. این نوع اختلال انواع مختلف و شدتهای متفاوتی دارد. گفتار درمانی صحیح به همراه درمانهای مکمل مانند تحریک مغناطیسی مغز (rTMS) اساس درمان این نوع اختلال تکلم میباشند. داروهایی نیز جهت کمک به بهبود آفازی تجویز میشوند، مانند (Piracetam,Denepezil) که بطور محدودی میتوانند به فرایند توانبخشی گفتار کمک کنند. 
در ضایعات مناطق خاصی از مغز بویژه ساقه مغز (Brain Stem) در اثر ضعف و اختلال حرکت در عضلات حلق، حنجره و زبان فرم دیگری از اختلال تکلم بنام دیزارتری (Dysartheria) ایجاد میشود که اغلب بصورت شل و نامفهوم صحبت کردن یا صحبت کردن تو دماغی خود را نمایان میکند.  ولی بیمار امکان تکلم را بطور کامل از دست نمی دهد. این مشکل از این جهت مهم است که بطور شایعتری با اختلال بلع بویژه مایعات و افزایش احتمال ورود مواد خوراکی به ریه ها (بصورت سرفه کردن پس از خوردن) یا آسپیراسیون و نهایتا عفونتهای بسیار جدی ریوی خود را نشان میدهند. ‌
درمان دیزارتری برپایه روشهای ویژه بلع درمانی توسط گفتار درمانگر دارای تجربه، الکتروتراپی عضلات حلق و حنجره، تحریک مغز(rTMS) و رعایت نکات درمانی توصیه شده به هنگام تغذیه بیمار است.

 

آیا سکته مغزی سبب اختلال قوای جنسی و آمیزشی می شود؟

سکته مغزی به طور نسبتا شایعی بویژه در فازهای ابتدائی بیماری به اشکال تمایل ، اختلال نعوظ ، کاهش اعتماد به نفس در انجام اعمال جنسی به روی بیمار تاثیر می گذارد . این اختلالات حاصل آسیبهای جسمی و نیز اختلالات روحی – روانی ناشی از بیماریست . البته در درصد کمی از بیماران تمایل به رفتارهای جنسی می تواند افزایش پیدا کند ، بویژه در کسانی که در بخش گیجگاهی مغزی (  Temporal lobe) دچار آسیب شده اند . به هر حال با درمانهای داروئی و آموزش بسیاری از بیماران می توانند به وضعیت قابل قبولی از نظر عملکرد جنسی باز گردند.


مدیر کلینیک تبسم

 

دیدگاه شما

0
 



 
در حال حاضر هیچ نظری ثبت نشده است. شما می توانید اولین نفری باشید که نظر می دهید.
 

اینستاگرام تبسم فیسبوک تبسم تلگرام تبسم آپارات تبسم ایستاگرام دکتر کاظمی